前立腺がんの手術法の種類と選択 

 
  立腺がんの手術は根治的前立腺全摘除術が基本
       
       

  

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前立腺がん手術の種類

   
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手術は前立腺全体を摘出する最も根治的な治療


前立腺がんの治療法の中で,根治可能とされる治療法が開腹手術による前立腺全摘除術です。

手術が適応できるのは,がんが前立腺内にとどまっている場合であり,転移がない限局がんです。

また,前立腺の外部に腫瘍が被膜を多少越えていた場合でも,ホルモン療法をおこなってから手術をおこなうこともあります。


手術で切除するのは,前立腺のほか,精嚢,精管の一部,膀胱頸部の一部で,それらに関連したリンパ節も対象となります。



手術の方法は,大きく,開放手術と腹腔鏡手術,ロボット支援手術に分けられます。

開放手術では,現在切開する部位によって,恥骨後式と会陰式の他,切開部を縮小したミニマム創内視鏡下手術があります。

この中で,ミニマム創内視鏡下手術は,東京医科歯科大学泌尿器科で1998年に開発された新しい術式です。

この方式は低侵襲である腹腔鏡手術のメリットと,安全性,確実性の高い開放手術のメリットを合わせ持っているとされています。


腹腔鏡手術は,患者の身体的負担は最も少ないものの,医師には高度な技術が要求されます。

ロボット支援手術は,腹腔鏡手術の一種であり,医師の手の動きが反映され,より精緻な作業が可能となりますが,まだ導入している施設はごく一部です。


手術法は確立されたものであり,手術自体の安全性は,問題ないとされているものの,手術では出血も多く,輸血が必要となることもあります。

また,治療後は尿失禁や勃起障害などの合併症が生じることも多く,これは開放手術,腹腔鏡手術,ロボット手術の,どの術式でも起こるリスクはあります。

そのため,ごく早期の場合は,手術を急がず,PSA監視療法を行いながら手術のタイミングを見計らうこともあります。




一般に,手術の難易度・と侵襲度(体を傷つける程度)は相反するものです。

難易度では,高いほうから 腹腔鏡手術>ミニマム創内視鏡下手術>開放手術となります。

特に前立腺は,重要な臓器に接し,それに関連した神経もあるため,難易度が高い術式は安全性という点では,不安もあります。

侵襲度では,大きいほうから,開放手術>ミニマム創内視鏡下手術>腹腔鏡手術の順となります。

手術では,安全性・確実性を重視するのか,身体へのダメージを少なくすることを重視するのかで,治療法の選択も異なってくるといえるでしょう。

術式それぞれのメリット・デメリットをよく理解したうえで,主治医とよく話し合って検討していただきたいと思います。



手術療法が適応する条件

限局がんであること(がんが前立腺内にとどまっている)

低いリスク群または中間リスク群である

低リスク:PSA値が10ng/ml未満,グリソンスコアが6以下,病期T1かT2a

中間リスク:PSA値が10〜20ng/ml,またはグリソンスコア7または病期が T2b〜T2c

年齢は75歳くらいまで,期待余命が10年以上あること 

 

   
       
   
 
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各手術法を比較したメリットとデメリット

           
術式    手術の方法  メリット デメリット 
開放手術  小切開手術・
恥骨後式
へその下から恥骨にかけて切開して行う。

開放手術では15〜20 cm程度切開。

手術時間が3〜4時間程度と腹腔鏡下手術より短い。

肉眼で直視するため,手術が行いやすい。

出血時の対応がしやすい。
出血量が多い。

外気にさらされるため,臓器が癒着しやすい。

傷跡が大きく残る。
ミニマム創内視鏡下手術 へその下から恥骨にかけて切開して行う。

小切開手術(ミニマム創内視鏡下手術)では6〜9cm程度切開。 
術後に腸の癒着や腸閉塞を起こしたりするリスクがない。

肉眼で直視するため,手術が行いやすい。

腹腔鏡手術と異なりガス塞栓や肺塞栓などの合併症のリスクがない。

開放手術より回復が早く,施術翌日には歩行や食事も可能
出血量は腹腔鏡手術より多い。

会陰式 肛門と陰のうの間の会陰部を約5〜6cm程度切開。 陰茎背静脈(DVC)を切断しないため,開放手術より,出血量が少ない。  大きな前立腺や周囲のリンパ節の摘出は難しい。 







腹部に1cm程度の孔を5か所あけ,腹腔内にガスを送り,腹部をふくらませ,内視鏡や手術器具を挿入しておこなう。 傷口が小さく,回復が早く,痛みも軽い。 

施術翌日には歩行も食事も可能

開放手術よりも出血量が少なく,患者への負担が軽い。
高度な技術が要求され,実施している病院は少ない。(前立腺全摘術では全体の5%以下)

手術の所用時間が開放手術より長い。

出血時の対処が難しい。
ガス塞栓や肺塞栓などの合併症のリスクがある。

前立腺が非常に大きかったり,小さい場合,また肥満の患者には適応できない。 







医師の手の動きをロボットアームに伝え,手術する。
3D画像で正確な手術をおこないやすい。

手ぶれが少なく,微細な動きが可能。

出血が少なく,がんの取り残しが開放手術より少ない。

腹腔鏡手術と同じ方式なので,患者への負担が少なく,回復も早い。

出血量・手術時間・治療成績は腹腔鏡手術とほぼ同等
全国的に導入している施設が少ない。

30度ほど頭側を下げた姿勢(頭低位)となるため,眼圧や脳圧が上昇する可能性が高く,適応できない患者もいる。

体位による血管の循環障害が発生するリスクもある。


 
         
                       


 
  
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